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    生殖研究 Reproductive study

    指南 | 《產后抑郁障礙防治指南的專家共識》發布

    發布日期:2021-02-28    作者:昭遠制藥    

    導讀 :產后抑郁障礙在很多國家已被列為一項重要的公共衛生問題,而在國內,無論是政府、公眾,還是衛生專業人員普遍對此認識不足、重視不夠。


    受世界衛生組織委托,由首都醫科大學附屬北京婦產醫院、北京婦幼保健院牽頭,組織北京回龍觀醫院、北京軍區總醫院、廣東省婦幼保健院、深圳婦幼保健院等單位的婦產科、婦幼保健、社區衛生、精神、心理等20多位專家,歷經2年時間,參閱了美國、英國等最新的相關指南資料,并經多次調研和論證,完成了《產后抑郁障礙防治指南的專家共識》。這是我國專家制定的首部基于產科和社區醫生的該學術領域的臨床規范性文件。


    第一部分 產后抑郁障礙的概述

    一、產后抑郁障礙的概念及流行病學

    1.概念:產后抑郁障礙 (postpartum depression /puerperal depression,PPD;或postnatal depression,PND)的概念最早由Roland, M. (1950)提出。隨著半個多世紀以來對PPD認識的不斷加深,目前認為PPD并不是一個獨立的疾病,而是特發于女性產后這一特殊時段的抑郁癥(majordepressive disorder, MDD),有時也包括延續到產后或在產后復發的MDD。


    對于PPD起病時間的界定,從產后1天至產后12個月都有提及,甚至認為可以發生在產前。美國精神障礙分類與第四版診斷標準(DSMⅣ)將PPD的起病時間定為產后4周內;但在2013年5月新頒布的DSM5中已取消PPD的概念,取而代之的是圍生期抑郁(peripartum depression),特指從妊娠開始至產后4周內發生的MDD。


    2.流行病學:由于診斷標準、設計方法、研究時間、抽樣方法、樣本來源及社會人口學資料等不同,PPD患病率的報道存在很大差異。


    流行病學資料顯示,西方發達國家PPD的患病率為7%~40%。亞洲國家PPD患病率為3.5%~63.3%。我國報道的PPD患病率為1.1%~52.1%,平均為14.7%,與目前國際上比較公認的PPD10%~15%的患病率基本一致。


    PPD首次發作后約半數以上會在未來的5年內出現再次發作,有1/3的患者甚至在第1年內再次發作。而且隨著復發次數的增多,復發風險也在加大。


    二、產后抑郁障礙發生的危險因素

    涵蓋生物、心理、社會等多方面的危險因素。相關性最強的因素為既往精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持;相關性中等的因素為個體心理因素、婚姻關系;相關性較弱的因素有產科因素、社會經濟狀況;幾乎無相關性的因素有:產婦的年齡、文化層次、妊娠的次數、與配偶關系的時間長短。


    最近幾項綜述研究,證實了下丘腦垂體腎上腺(HPA)軸的失調對某些產婦發生PPD起到一個重要的作用。產后雌二醇及孕酮的迅速撤離是某些易感產婦發生PPD和產后心緒不良的原因。


    三、產后抑郁障礙的危害

    1.對產婦的危害:PPD患者可以出現自傷、自殺行為;不利于產婦精力、體力恢復;增加產婦濫用藥物或酒精的風險;導致共患的軀體病或產后并發癥惡化或慢性化。


    2.對孩子的危害:患者可能對孩子造成器質性危害、母嬰連接障礙;導致孩子智力、情緒與個性發育障礙;增加青少年發生暴力行為的風險。


    第二部分 產后抑郁障礙的臨床表現


    一、主要臨床表現

    PPD的臨床表現復雜多樣,異質性較大,主要分為核心癥狀群、心理癥狀群和軀體癥狀群三個方面。


    (一)核心癥狀群

    主要包括三個癥狀:情感低落、興趣和愉快感喪失、導致勞累感增加和活動減少的精力降低。這是PPD的關鍵癥狀,診斷PPD時至少應包括上述三個癥狀中的兩個。


    1.情感低落:PPD患者感覺心情壓抑,高興不起來,常無緣無故地長時間哭泣。典型病例有晨重夜輕的節律性改變,即情感低落在早晨較為嚴重,下午或晚間可有所減輕。


    2.興趣和愉快感喪失:PPD患者對以前非常感興趣的活動難以提起興趣,也無法從日常生活及活動中獲得樂趣,體驗不到照看嬰兒的快樂。


    3.導致勞累感增加和活動減少的精力降低:PPD患者會有不同程度的疲乏感,覺得活動困難,精力下降,且通過休息或睡眠并不能有效地恢復精力或體力。


    (二)心理癥狀群

    PPD還包含許多心理學癥狀,常見的有:


    1.焦慮:PPD患者的焦慮癥狀比發生在其他時間段的MDD患者更常見,還經常會出現嚴重的焦慮,甚至是驚恐發作。


    2.集中注意和注意的能力降低:PPD患者往往難以集中注意力,談話時注意力下降,對問題的回答緩慢,有時需數問一答。


    3.自我評價和自信降低:PPD患者自我評價下降,自感一切都不如別人,什么都不會,缺乏自信,事情不順利時總是責備自己,并加重對自己的負性評價。


    4.自罪觀念和無價值感:PPD患者認為自己對不起孩子,是家庭的包袱、社會的累贅,覺得自己一無是處、毫無價值可言,甚至認為自己有罪。


    5.認為前途暗淡悲觀:PPD患者認為前途是灰暗的,看不到光明,對自己的將來感到悲觀絕望。


    6.自殺或傷嬰的觀念或行為:部分PPD患者會產生自傷、自殺觀念或行為。有時PPD患者會出現 “擴大性自殺”,即在殺死別人后再自殺。所殺的對象往往是自己的嬰兒,導致極嚴重的后果。此外傷嬰的想法及懲罰嬰兒行為更常見。需要引起大家的高度警惕。


    7.強迫觀念:PPD患者常會出現有傷害嬰兒內容的強迫觀念,產婦因擔心自己會控制不住傷害孩子而避免與孩子接觸。


    8.精神病性癥狀:主要是指幻覺、妄想等。有時還會出現感知綜合障礙,認為孩子的形狀、大小、色澤發生了改變,甚至像個小怪物,因而產生傷害嬰兒的行為。


    (三)軀體癥狀群

    PPD患者合并軀體癥狀的概率很高,有時軀體癥狀可能成為患者的首發癥狀或就診主訴。常見的軀體癥狀有:


    1.睡眠障礙:以入睡困難、易醒最為多見,而以早醒最具有特性。


    2.食欲及體質量下降:多數PPD患者表現為食欲下降,進食少。并常伴有體質量下降。


    3.性欲下降:可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些患者勉強被動維持有性行為,但無法從中體驗到樂趣。


    4.非特異性的軀體癥狀:常見的主訴包括頭痛、腰背痛、惡心、口干、便秘、胃部燒灼感、腸胃脹氣等。PPD患者常常將其歸因為“月子里受涼,沒有養好,得了月子病”。


    二、 需要甄別的癥狀

    產婦在經歷分娩后,往往會出現一些生理性的軀體及精神方面的改變,此時容易與PPD的相關臨床表現混淆,因此要注意甄別。


    1.睡眠障礙:產婦大多數都會存在睡眠問題,這主要是由于照顧、喂養嬰兒所致。如果有人幫助其照顧嬰兒,避免嬰兒的吵鬧,正常產婦則可以安然入睡。然而PPD患者即使有安靜的睡眠環境,不受嬰兒干擾,依然不能正常睡眠。


    2.精力下降、疲乏感:產婦經歷分娩,還要照顧嬰兒,往往會出現生理性的精力下降、疲乏感,但這種狀況會隨著時間的延長、充分的休息而好轉。但是PPD患者即使不用照顧嬰兒,仍然會感到疲乏、精力不足,而且隨著時間的延長甚至可能會加重。


    3.注意力障礙、記憶力下降:很多產婦都會出現注意力不集中、記憶力下降的表現,但程度一般較輕,持續時間較短暫。但是PPD患者的往往程度較重,且持續時間較長。


    4.食欲改變:產婦分娩后,尤其是剖宮產術后,常會出現軀體不適癥狀,但是PPD患者多表現為食欲下降,即使主觀上知道要為孩子哺乳,希望自己能多吃一點,但仍然食不甘味,難以下咽。


    5.軀體癥狀:產婦分娩后,常會出現軀體不適癥狀,若為剖宮產、出現產后并發癥則會更常見,但這種軀體不適癥狀往往部位明確,隨著產后恢復也會逐漸好轉。但是PPD患者的軀體不適,往往部位不明確,甚至性質也不明確,用當前的軀體狀況并不能很好解釋,而且隨著產婦軀體狀況的好轉其軀體不適癥狀可能并無明顯變化。


    第三部分 產后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷


    一、診斷方法

    PPD主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查,并依據診斷標準做出診斷。PPD的診斷主要建立在對癥狀學(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上,缺乏客觀性的軀體、實驗室或影像學檢查作為依據。迄今為止,尚無針對PPD的特異性檢查項目。


    常用心理評估量表簡介:


    1.篩查量表:最常用的是愛丁堡孕產期抑郁量表(Edinburghpostnatal depressions scale, EPDS)。其次有產后抑郁篩查量表(PDSS)、醫院焦慮抑郁量表(HADS)等。


    (1)EPDS簡介:EPDS是一個有效的PPD自評篩選工具,于1987年由英國Cox等創制。該量表共有10個項目,分別涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷等,分0(從未)、l(偶爾)、2(經常)、3(總是)四個等級,得分范圍0~30分,5 min即可完成。


    (2)EPDS界值:Cox將13分推薦為極有可能患PPD的界值,而衛生保健人員常規使用時可采用9分作為界值。當得分≥13時,則該產婦需要進一步確診;如果產婦在第10個問題回答不是0,有自殺及其他奇怪的想法或無序行為,則需要立刻轉診到精神專科醫院。


    (3)EPDS使用:大量研究表明,PPD發生的峰值處于產后1個月以內,因此,EPDS篩查的最佳時間也為產后2~6周。


    2.其他常用量表:如貝克抑郁量表(BDI)、抑郁自評量表(SDS)、患者健康問卷抑郁量表(PHQ9)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)。


    二、診斷步驟

    臨床上推薦對PPD的診斷采用兩步法,第一步為量表篩查,可由經過相關培訓的社區及產科醫護人員完成;第二步采用臨床定式檢查或精神科會診,做出符合相應診斷標準的臨床診斷,應由精神科醫生完成見圖1。

    三、分類與診斷標準

    國內對PPD的分類與診斷標準主要依據的是ICD10“精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點”及美國DSMIV中有關抑郁發作和復發性抑郁障礙的相關內容和編碼。具體可參見相關參考資料。


    四、鑒別診斷

    1.產后情緒不良:產后心緒不良(baby blues)是一種短暫性的適應不良狀態,常在產后7~10 d內發生,發生率大約為26%~85%,持續時間多為幾天,一般不超過10 d。常見癥狀為情緒不穩定、易哭泣、易激動、悲哀、焦慮、注意力不集中、失眠和食欲不振。產后心緒不良有自限性,對產婦的社會功能影響不大,通常并不需要特殊干預,但心理治療是有益的。


    2.繼發性抑郁障礙:腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起抑郁情緒,被稱為繼發性抑郁障礙。與PPD的鑒別要點:① 前者有明確的器質性疾病、某些藥物或精神活性物質應用史,體格檢查有陽性體征,實驗室及物理檢查有相應指標改變;②前者可出現意識障礙、記憶障礙及智能障礙,后者一般則無;③ 前者的癥狀隨原發疾病病情的相應好轉而好轉;④ 前者既往無抑郁障礙的發作史,而后者可有類似的發作史。


    3.雙相情感障礙:患者常表現為興奮,話多,言語夸大,活動多,難以安靜,精力旺盛,興高采烈,易激惹,行為魯莽,睡眠需求減少等,其表現與PPD患者相反。研究發現,首次抑郁發作發生在產后的女性患者,有15%~50%的可能性為雙相情感障礙。


    4.創傷后應激障礙:創傷后應激障礙常伴有抑郁情緒。與抑郁障礙的鑒別要點是:①前者發病必須存在嚴重的、災難性的創傷性事件,如新生兒夭折、嚴重畸形或其他天災人禍;而后者可以沒有任何誘因,或只有一般性的生活事件;② 前者對創傷性事件常有反復的闖入性回憶,警覺性增高,而后者通常沒有此類表現。


    5.神經衰弱:輕度抑郁常有頭暈、頭痛、無力和失眠等主訴,易誤診為神經衰弱。神經衰弱的核心癥狀為易興奮和易疲勞,情感以焦慮為主,不是情感低落,自知力良好,癥狀波動性大,求治心切,病前往往有明顯引起大腦活動過度緊張等精神因素。


    第四部分 產后抑郁障礙的治療

    目前的研究證據顯示,PPD患者若不治療可能會對產婦及嬰兒產生嚴重的長期不良影響,而接受治療則會改變這種結果,因此對PPD患者的治療是被強烈推薦的。


    一、治療原則

    1.綜合治療原則:當前治療PPD的三種主要方法是藥物治療、心理治療和物理治療。已有眾多的循證醫學證據顯示,綜合治療的效果優于單一的任何一種治療。


    2.全病程治療原則:PPD為高復發性疾病,目前倡導全病程治療。分為:急性期(推薦6~8周)、鞏固期(至少4~6個月)和維持期(首次發作6~8個月,2次發作至少2~3年,發作3次及以上則需要長期維持治療)三期。


    3.分級治療原則:輕度抑郁發作可以首選單一心理治療,但產婦必須被監測和反復評估,如果癥狀無改善,就必須要考慮藥物治療;中度以上的抑郁發作應該進行藥物治療或藥物聯合心理治療,并建議請精神科會診;若為重度抑郁發作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現自殺及傷害嬰兒的想法及行為時,務必轉診至精神專科醫院。


    4.堅持以產婦安全為前提原則:對PPD患者,首先應該考慮的是產婦的安全。如果癥狀嚴重或非藥物治療無效,應立即進行藥物治療。


    5.保證嬰兒安全原則:迄今為止,美國FDA和我國CFDA均未正式批準任何一種精神藥物可以用于哺乳期。所有的精神科藥物均會滲入乳汁,嬰兒通過母乳接觸藥物后對發育的遠期影響尚不清楚。因此原則上盡量避免在哺乳期用藥,若必須在哺乳期用藥,應采取最小有效劑量,以使嬰兒接觸的藥量最小,而且加量的速度要慢。鼓勵母乳喂養,以便提高新生兒的免疫能力。


    二、藥物治療

    PPD產婦若堅持母乳喂養,在使用藥物治療前需要進行全面的個體化的獲益及風險評估。雖然沒有研究顯示抗抑郁劑對胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限,但哺乳期使用抗抑郁劑使孩子暴露于藥物的危險絕對低于子宮的藥物暴露。


    1.抗抑郁藥物:抗抑郁藥種類繁多,以下是目前國內外常用的幾類抗抑郁藥。


    (1)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):SSRIs是PPD患者的一線治療藥物。主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭6種。對于哺乳期婦女,多屬于慎用。眾多研究發現,舍曲林對被哺乳嬰兒極少存在不利影響,安全性較高,但尚缺乏遠期影響資料的研究結果。


    (2)其它抗抑郁藥:除三環類抗抑郁藥(TCAs)及選擇性5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)文拉法辛屬慎用外,其他藥物目前的研究資料不足,不建議服用。


    目前尚無證據表明哪種抗抑郁藥對PPD更有效。選藥的主要依據為既往用藥史及耐受性。


    2.其他藥物:如抗焦慮藥和鎮靜催眠藥物、抗精神病藥、情感穩定劑、雌激素等。


    一般來說,PPD患者若需要抗精神病藥或情感穩定劑治療,往往提示她們的病情較重,很難維持對嬰兒的正常哺乳,因而不推薦此類產婦進行母乳喂養。


    三、心理治療

    已有的證據顯示,對于某些PPD患者,心理治療可作為首選治療,而且推薦心理治療在任何可能的時候都要成為PPD患者治療方案的一部分。


    療效最肯定的心理治療方法為人際心理治療(IPT)及認知行為治療(CBT)。


    四、物理療法及其他療法

    1.物理療法:最常用的物理療法為改良電痙攣治療(MECT)及重復經顱磁刺激(rTMS)。大量的臨床證據證實,MECT的有效率可高達70%~90%。在某些PPD患者,如具有強烈自殺及傷害嬰兒傾向時可作為首選治療。


    2.其他療法:其他如運動療法、光療、音樂治療、飲食療法等也被用來輔助PPD的治療。與藥物及心理治療相比,這些治療的可行性及可及性更好。


    五、產后訪視

    產后訪視的工作內容歸納有心理咨詢、營養指導、衛生指導、健康宣教、母乳喂養技術等。產后訪視一般安排在產后1~10 d內進行,具體內容為:


    1.母親和嬰兒的查體,如子宮收縮、惡露和乳房情況,嬰兒反應、心肺情況、黃疸情況等。


    2.評估產婦和嬰兒的心理狀況及家庭環境條件,列出存在和可能存在的問題。


    3.健康教育和技術指導,提供母乳喂養、新生兒撫觸、洗澡等服務。通過以上工作,減少產婦因產后知識、技能匱乏而引起的焦慮與抑郁,增加其處理現實問題的能力。


    六、健康教育

    健康教育對于PPD的預防、識別、轉診及干預等方面也非常重要,可以采取講座、文字、電視、網絡等多種方法及形式對大眾、產婦及其家屬、非精神科醫護人員進行PPD相關知識的宣傳與教育。


    具體診療流程可參見圖2。

    第五部分 產后抑郁障礙的管理

    開展科學的分級管理,包括自我管理、家庭管理、社區管理、醫院管理,是目前防止PPD發生與復發比較好的方法。對PPD的防治工作還仍然處于探索階段,尚無成熟的系統管理模式。具體可參見圖3。



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